Korábbi posztomban az egészségügyben előforduló hibákról és azok összetett természetéről, valamint a rendszer tartós jobbá tételéhez szükséges szemléletről írtam. Ebben a posztban egy konkrét példán keresztül mutatom be, hogyan működik a rendszerszintű innováció a mindennapi gyakorlatban.

Az intenzív osztályokon történő betegellátás egyik veszélyforrása a centrális katéterek használata során kialakuló fertőzés. Kritikus állapotú betegeknél létfontosságú a centrális érben elhelyezett katéter egyrészt az intenzív monitorozás, másrészt a zavartalan és gyors gyógyszer-, folyadék- és tápanyagbevitel szempontjából, Azonban a kezelés szövődményeként jelentkező kórházi fertőzés nagyban nehezíti a felépülést, halálozási aránya magas és a ez a probléma jelentős többletterheket ró az egészségügyi ellátásra. A Johns Hopkins az Egyesült Államok és egyben a világ egyik legjobb kórházának számít, számtalan innováció és tudományos felfedezés származik az intézményből és betegek szerte az egész világból keresik fel az intézményt gyógyulást remélve. Mégis, hibák e rendkívül magas színvonalú klinikán is előfordulhadtnak. Tragikus módon egy 18 hónapos kislány, Josie King, katéter-eredetű fertőzés és az ezt követő ellátás hibái miatt veszítette életét a nagynevű klinkán. A kislány szülei rendkívüli módot választottak a tragédia feldolgozására: a családnak megítélt kártérítési összegből egy alapítványt, a Josie King Foundation-t hozták létre, és úgy döntöttek, hogy a Johns Hopkins személyzetével együtt dolgoznak azon, hogy mással ne történhessen meg ilyen tragédia.

Peter Pronovost, a Johns Hopkins Egyetemi intenzív terápiás orvosa az eset kapcsán arra kapott inspirációt, hogy a centrális erekbe vezetett katéterekhez köthető fertőzéseket visszaszorítsa. Meggyőződésévé vált, hogy a szövődményként fellépő megbetegedés nem a beavatkozás feltétlen velejárója, hanem egy elkerülhető hiba. Munkacsoportjuk megalkotott egy komplex intézkedéscsomagot⁠, amely a katéterek alkalmazásának gyakorlatát változtatta meg. Ez a következő elemekből állt össze:

1. Pontosan felmérték az osztályukon előforduló katéterhez köthető fertőzéseket.

2. Felkutatták a szakirodalomban található adatokat és ajánlásokat arra vonatkozóan, hogy melyek a katéter fertőződést bizonyítottan és hatékonyan csökkentő beavatkozások. Ezek közül kiválasztották azt az ötöt, melyek hosszú távon és univerzálisan megvalósíthatónak találtak. Ezek a  következők:

• kézmosás
• klórhexidines lemosás
• teljes steril izolálás (sapka, maszk és steril köpeny a beavatkozást végzőn; valamint a beteg letakarása steril lepedővel)
• a femorális hely lehetőség szerinti kerülése
• a katéter szükségességének minden napi felülvizsgálata)

3. A teljes személyzet (orvosok, ápolók, kisegítő személyzet) oktatásban részesült mind a probléma jelentőségével, mind a bevezetendő intézkedésekkel kapcsolatban. A vezetőség egyértelművé tette, hogy a cél a fertőzések eliminálása, és ezt a beavatkozások egységes, az öt bizonyítottan hatékony lépést magában foglaló kivitelezésén keresztül kívánják elérni.

4. Azért, hogy garantálják az öt lépés betartását minden katéter-behelyezés alkalmával, létrehoztak egy cseklistát, amelyet minden beavatkozás során ki kellett tölteni. Ez egyrészt emlékeztette a személyzetet az elvégzendő feladatokra, kiküszöbölve a feledékenységből adódó hibázás lehetőségét. Másrészt a lista megváltoztatta a hierarchikus viszonyokat, és az alárendelt, kisegítő státuszból az ápolót bizonyos szempontból az orvos minőségellenőrévé tette. A jóváhagyott és elrendelt feltételeket tartalmazó listával a kézben ugyanis a nővérnek kötelességévé vált közbeavatkozni és megállítani a folyamatot, ha az eljárás eltért a kívánatostól (például az orvos nem mosott alaposan kezet, vagy nincs rajta szájmaszk).

5. Az új eljárási rend bevezetését követően külön foglalkoztak azzal, hogy felderítsék, mi akadályozza az elvárt kivitelezést. Például kiderült, hogy azért hagynak el időnként lépéseket, mert túl sokat kell várni, mire az eszközöket a beavatkozás helyszínére összegyűjtik. Ezért kialakítottak egy kocsit, amin a szükséges kelléket tartják (katéter szetteket, steril izoláló lepedőket, maszkot, sapkát stb), így egyszerűen lehet a beavatkozás helyére mindent odavinni és nem kell sokáig keresgélni. Elérték azt is, hogy a kórház annyi bőrfertőtlenítőszert rendeljen és tartson készleten, hogy mindig elegendő mennyiség álljon rendelkezésre.

6. Amennyiben az erőfeszítések ellenére mégis előfordult katéterhez köthető fertőzés, úgy rögtön kísérletet tettek annak felderítésére, hogy mi okozta a problémát. Igyekeztek az esetből levonni a tanulságokat és az így szerzett tapasztalatok alapján tovább finomítani az eljárásaikon.

7. Bevezettek egy olyan kommunikációs technikát, mely szerint minden beteg esetén a reggeli vizitkor sztenderd módon felállítottak egy célt, amit a kezelés során aznap el akartak érni. Ez a kezelő személyzet számára megkönnyíti a munka elvégzését és a műszakokon átívelő feladatok is egyértelműbbé váltak⁠.

8. A beavatkozás kezdetétől folyamatosan monitorozták a fertőző megbetegedéseket. Az osztály dolgozóit rendszeres, havi, illetve negyedéves jelentések alapján tájékoztatták az elért eredményekről és díjazták a munkában különösen nagy szerepet vállaló kollégákat.

A 8-as listát áttekintve látható, hogy a beavatkozás az intézmény minden szintjét érintette: a kórház vezetése világosan kiállt a változás mellett és irányította a megvalósítást, a beszerzéseket igazítani kellett a megváltozott eszközigényekhez, az orvosok, ápolók és higiénés szakemberek vettek részt a program kidolgozásában, oktatásban, kivitelezésben és monitorozásában, de volt olyan eset is, ahol a takarító személyzet segítségével sikerült egy fertőzőforrást azonosítani.

Természetesen nem ment könnyen a változás. A gazdasági vezetés a megemelkedett eszközigény és raktárkészlet miatt aggódott, az intézményvezetők pedig a klinika hírnevét féltve azt tartották elfogadhatatlannak, hogy a katéterfertőzésekről gyűjtött adatokat, vagyis a hibák számát tudományos publikációk során nyilvánosságra hozzák. Sok orvos nehezen élte meg, hogy ilyen mértékben meghatározták a munkavégzése módját. Más orvosok nehezményezték, hogy a hitelességük csorbul, ha az ápoló nem engedi a katéter behelyezését és elküldi őket kezet mosni. Az ápolók is féltek konfrontálódni a hierarchiában felettük álló doktorokkal szemben. Fontos volt, hogy a vezető orvos nyíltan kimondta, hogy számíthat támogatására bármelyik ápoló, aki a cseklistával kapcsolatban konfliktusba kerül egy orvossal. Az eredmények azonban meggyőzték a kétkedőeket. A Johns Hopkins Intenzív

Osztályán két év alatt a számítások szerint 43 fertőzést és 8 halálesetet sikerült kivédeni (a vizsgálat utolsó negyedévében nem is fordult elő katéter-eredetű fertőzés), és az ellátás költségei is majd 2 millió dollárral csökkentek⁠. Az elért sikereken felbuzdulva a programot kiterjesztették, sikerült teljes államok komplett egészségügyi hálózatát megnyerni hasonló reformoknak. Így ma már kiváló eredményeket tud felmutatni Michigan és Connecticut⁠ állam egyaránt, és bebizonyosodott, hogy az itt leírt rendszert egyszerre több száz intézményben is hatékonyan meg lehet valósítani, és a program folyamatosan terjesztik ki további intézményekre is⁠.

A program sikerének két kulcsa van Dr. Pronovost szerint. Az egyik az eredmények folyamatos, tudományos igényű mérése és azok megosztása a szakmai és civil szereplőkkel. A másik pedig a testre szabás és az adott intézmény dolgozóinak bevonása a folyamatban. Mint mondja, nincs olyan, hogy ideális cseklista. Mindegyik helyi lista a legjobb az adott helyen, de más kórházban más szempontokat lehetnek fontosak. A listák persze 90 %-ban megegyeznek a kórházak közt, de pont az a 10 % teszi hosszú távon életképessé a felhasználását, amiben megjelenik a helyi igények és sajátságok figyelembe vétele. A fent leírt folyamatban a rendszer szintű innováció kulcsfontosságú elemei köszönnek vissza: az ellátás értékteremtő folyamatára koncentráltak, hiszen a beavatkozás elsődleges célja a páciensek szövődménymentes gyógyulása volt. Azonosították a hibás ellátás gyökérokait és úgy változtattak a rendszer működésén, hogy ezeket a gyökérokokat szüntették meg. Egységesítették az eljárás rendjét. tudományos módszerekkel ellenőrizték a változás hatásosságát és annak folyamatos fejlesztésén dolgoznak. Összességében sikerült egy új, beteg- és biztonságközpontú szemléletet meghonosítani az intézményekben.

Képek forrása: redorbit.com , protectconsumerjustice.org

További információért, hírekért kövess a facebookon és a twitteren @DrPerjes is!