Az egészségügyünk beteg. Ezt nem én írom le először és sajnos nem utoljára. A tüneteket mindnyájan tapasztalhatjuk, és a problémák számos oka is ismert: a forráshiány, a szakemberek elvándorlása, a várólisták vagy a hálapénz rendszeres beszédtéma, ha az egészségügy szóba kerül. Ezen nehézségek megoldása valóban elengedhetetlen, ha a jelen válságos állapotán javítani szeretnénk, van azonban egy öröksége az ellátórendszerünknek, ami olyan mélyen gyökerezik, hogy szinte észre se vesszük. Annyira természetesnek tűnik, hogy el se tudjuk képzelni, változtatni is lehetne rajta. Ez pedig a hibák kezelésének szemlélete.

Egy gyakorló orvos gondolatban sokszor vált nézőpontot az egyén és a sokaság között. Egy páciensre nézve azonnal eszébe kell jutnia, hogy az adott korcsoport és nem alapján mik a lehetséges legvalószínűbben előforduló megbetegedések. Aztán az egyén panaszait és tüneteit összeveti azokkal, amik sok tízezer hasonló beteg vizsgálata alapján az orvostudomány összegyűjtött. De persze eszébe jut egy hasonló eset pár évvel korábbról, ami ritka volt ugyan és talányos, de mégis emlékezteti őt valami hasonlóság a mostani eset kapcsán. Tudja, hogy a nagy esetszámú tanulmányok alapján melyik gyógyszer javasolt, azonban meg kell kérdezni a betegét, hogy nincs-e a szerrel szemben érzékenysége, és így tovább.

Ehhez képest az a személyes tapasztalatom, hogy ha valahol a betegellátás során baj történik, az intézmény vagy a hatóságok általában csak az egyén felelősségét keresik, a sokaság, a teljes rendszer szerepe ritkán kerül szóba. Az egyén hibáztatásának gyakorlatával azonban a több aggály is felmerül. Egyrészt, ha a hibák után retorzió következik, akkor azt az elkövetők ameddig csak lehet, titkolni fogják. Ez sok szempontból káros: a vezetőségnek az a hamis biztonságtudata lesz, hogy a dolgok rendben mennek; kisebb hibák nem kerülnek felszínre amikor könnyen orvosolhatóak lennének, csak akkor, amikor súlyos következményekhez vezetnek; és az eltitkolt hibákból a közösség többi tagja sem tanulhat. A csernobili atomerőmű operátorai se tudhatták, hogy a reaktor veszélyes tervezési hibával rendelkezik, mert a katasztrófát megelőzően más erőművek kisebb üzemzavarait a szovjetek titokban tartották...

Másrészt, aki szerint egyéni felelősség a hibák elkerülése, az elvárja, hogy minden egyes ember, aki az ellátásban részt vesz, tökéletesen dolgozzon. Az a benyomásom, mintha a hibázó egészségügyi személyzetre úgy tekintenének, mint egy almára, amely ha megrohad, el kell távolítani a ládából, hogy a többi, ép almára ne terjedjen át a baj. Azaz azt gondoljuk, hogy ha a hibázót megbüntetjük, eltávolítjuk, akkor a jövőben a hibák nem fognak megismétlődni. Azonban ha alaposabban megnézzük az előforduló műhibák eseteit, akkor azt találjuk, hogy a legjobban felkészült és leglelkiismeretesebb személyzet mellett is előfordulnak. Ugyanis „tévedni emberi dolog”. Nem véletlen, hogy az Egyesült Államok Tudományos Akadémiája pont ezt a címet adta az 1999-ben megjelent, azóta már ikonikussá vált, az egészségügyi ellátásban előforduló műhibákkal és a páciensek biztonságával foglalkozó átfogó tanulmányának. Gondoljuk végig, mi egy nap hányszor rontunk el rutin feladatokat a saját életünkben: próbálunk befelé nyomni egy ajtót, melyre rá van írva hogy „húzni”; elfelejtünk visszahívni valakit, akinek megígértük; félreértjük egy találkozó helyszínét és időpontját és elkerüljük az ismerősünket; elfogy a fogkrém, de nem vettünk még újat; és összekeverjük az ABC-ben a szénsavas és szénsavmentes ásványvizet. Ha emiatt megbüntetnének minket, mennyivel kevesebbet hibáznánk holnap vagy egy hónap múlva? Hajlamosak vagyunk ugyanakkor elvárni egy egészségügyben dolgozó szakembertől, hogy ő munkája során ne kövessen el hasonló hibákat. Joggal teszünk így?

Egy beteg ellátása manapság egy sokszereplős komplex folyamat, melyben rengeteg lépésnek kell megfelelően végbemennie ahhoz, hogy a páciens ellátása sikeres legyen. Minél több lépés, annál több hibaforrás: a több résztvevő több információcserét jelent, amit félre lehet érteni. Minél többféle gyógyszer áll rendelkezésünkre, annál nagyobb az esély arra, hogy felcseréljünk kettőt. A többféle vizsgálat és kezelés még több műszer és beavatkozás használatát igényli, amiket szintén el lehet rontani. És ami elromolhat, az el is romlik. Hátborzongató gondolat ez, amikor emberi életekről van szó. De sajnos egy sokat tapasztalt ápoló is vehet ki rossz gyógyszert, ha éjszaka a félhomályos szobában kell fáradtan keresni a fiókban, és ráadásul a két hasonló nevű gyógyszer doboza is meglehetősen egyforma. Az injekció dózisát könnyű elszámolni, ha az összeállítás közben többször más kérdésekre kell válaszolni. Egy jó orvos is összekeverhet két beteget, ha egyező vezetéknevűek kerülnek azonos kórterembe. A sor még hosszan folytatható. Ha valaki hibázik, vállalnia kell a felelősséget. De tényleg egy ember felelőssége, ha hiba csúszik a komplex folyamatba? És vajon a következő páciens ellátása biztonságosabb lesz-e attól, ha a hibázó dolgozót megbüntetjük vagy eltávolítjuk? Tényleg ez a legtöbb, amit tehetünk? Azt gondolom, hogy ennél összetettebb a kérdés.

A már említett amerikai tanulmány óvatos becslése szerint az Egyesült Államokban évente 44 és 98 ezer közötti haláleset történik, amelyek az egészségügyi ellátásban előforduló elkerülhető hibák miatt fordulnak elő. Eszerint a műhibák több halálesetért felelnek, mint az emlőrák, a közlekedési balesetek vagy az AIDS és ezzel az orvosi műhibát a 8. leggyakoribb haláloknak minősítik. Sokkoló számok, és eléggé valószínű, hogy Magyarországon is hasonló arányú lehet a jelenség.

De mit lehet tenni, hogy ezen változtassunk? Véleményem szerint ugyanazt, amit a betegeink ellátása során gondolatban önkéntelenül is megteszünk: nézőpontot váltunk. Sokat idézett einsteini mondás, hogy egy problémát nem oldhatunk meg azzal a gondolkodásmóddal, amiben a probléma keletkezett. Ezért a jövőben a gyógyítás folyamatát, az egészségügyi ellátást nem egyéni erőfeszítések összességének, hanem egy komplex rendszernek kell tekinteni. Komplex rendszerek ismerői a következőt mondják: minden rendszer tökéletesen van kialakítva ahhoz, hogy azt az eredményt produkálja, amit kapunk. Ebből a gondolatból kiindulva: ha azt szeretnénk, hogy jobb eredményeket érjünk el, kevesebb hibát vétsünk, akkor a rendszeren kell változtatnunk. Ha csak az alkatrészeket cseréljük, akkor a rendszerbe kódolt hibák újra és újra elő fognak fordulni. Ha azonban belátjuk azt, hogy az ellátásban dolgozók hibázhatnak, akkor azon kell dolgoznunk, hogy a rendszerünket hogyan tegyük védetté ezektől a hibáktól. Keresnünk kell a hibaforrásokat, és megváltoztatni, amit lehet. Például a hasonló nevű gyógyszereknél feltűnően más színű és betűtípusú csomagolást használunk, a különböző csatlakozókat alkalmazunk az altatógép csöveinél, hogy ne lehessen az oxigént helyére kötni az altatógázt, vagy egyes beavatkozásokhoz listát készítünk az elmaradhatatlan lépésekről, melynek segítségével minden alkalommal ellenőrizni kell, hogy a szükséges teendőket elvégeztünk.

A jó hír az, hogy számos, az egészségügyhöz hasonlóan komplex és veszélyes ágazatban, mint például a polgári repülésben vagy az atomenergia alkalmazásában, sikerült meggyőző eredményeket elérni a biztonságos működés terén. Szerencsére az elmúlt két évtizedben világszerte egyre több egészségügyi ellátó szervezet ismerte fel a lehetőséget és hasznosította sikerrel azokat a tapasztalatokat, melyeket más iparágak a biztonságos működtetés kapcsán tanultak. Úgy tűnik, hogy itthon is kezd terjedni ez a felfogás, hiszen egy hete lezajlott az I. Betegbiztonági Konferencia, ahol számos olyan kolléga gyűlt össze akik kiemelt fontosságúnak tartják a betegek biztonságát és annak rendszerszintű megközelítését. Több helyen terjednek már a műtéti cseklisták is. Elindult a a NEVES (Nem Várt Események) program, melynek céljai többek közt az ellátási hibák, nem várt események előfordulásának csökkentése, a betegbiztonságot támogató szervezeti kultúra terjesztése és az ellátási folyamat minőségének fejlesztése. Azonban még mindig csak egy út elején járunk, és következetesen kell kitartani a folytatás mellett. Én itt a blogon biztosan folytatom még a témát. 

Ennek a bejegyzésnek részletei megjelentek 2014.09.23-án a Napi Gazdaságban közölt cikkben.